第82回日本皮膚科学会東京支部学術大会 託児予約フォーム

開室期間
2018年12月1日(土) 8:30~18:30    
2018年12月2日(日) 7:30~16:15



利用料金 有料
2,000円(税込)/お1人・1日
3,000円(税込)/お1人・2日
※ただしオムツなどの実費は除きます。


お申込みから予約完了までの流れ
1.WEBフォームによる仮予約
2.利用料金をお振込ください。
利用規約参照
3.お振込確認後、託児室運営会社(イシス)より問診票をメールいたします。
4.本予約完了となります。

※携帯メールの受信拒否設定をされている方へ
パソコンからのメールが受信できない設定になっている場合、
こちらから送信するメールを受信することができません。
お手数ですが「info@isis-co.com」からのメールが受信できるように設定の変更をお願いいたします。

■保護者氏名

■所属先(病院・クリニック名 等)

■住所

■Mail(半角)

■電話番号

- -

■緊急ご連絡者氏名1

■緊急連絡番号1

- -

■緊急ご連絡者氏名2

■緊急連絡番号2

- -

※は必須項目です。

【ご利用日】

■12月1日(土)

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみご入力下さい。

■お預かり人数

■ご利用時間

■お子さまの名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別
(記入例)
2名の場合
山田 花子(やまだ はなこ)
平成27年 5月3日生 3歳2ヶ月 女児
山田 太郎(やまだ たろう)
平成30年 6月12日生 5ヶ月 男児

【ご利用日】

■12月2日(日)

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみご入力下さい。

■お預かり人数

■ご利用時間

■お子さまの名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別
(記入例)
2名の場合
山田 花子(やまだ はなこ)
平成27年 5月3日生 3歳2ヶ月 女児
山田 太郎(やまだ たろう)
平成30年 6月12日生 5ヶ月 男児

■その他、ご希望・ご質問等がございましたら入力下さい。