第20回日本褥瘡学会学術集会 託児予約フォーム

開室期間 
2018年 7月14日(土) 8:30~19:00
2018年 7月15日(日) 7:30~16:00
定員
各日 定員5名
参加申込人数が定員に達した時点で受付終了となります。
対象年齢
生後3ヵ月~小学校6年生まで
利用料金
2,000円(税込)/1日・お1人あたり

お申込みから予約完了までの流れ
1.WEBフォームによる仮予約
2.担当より利用料金のお振込み内容ご連絡いたします。
 お振込先に利用料金を事前振込いただきます。
利用規約参照ください。
3.お振込確認後、託児室運営会社(イシス)より問診票をメールいたします。
4.本予約完了となります。

※携帯メールの受信拒否設定をされている方へ
パソコンからのメールが受信できない設定になっている場合、
こちらから送信するメールを受信することができません。
お手数ですが「info@isis-co.com」からのメールが受信できるように設定の変更をお願いいたします。

■保護者氏名

■所属先(病院・クリニック名 等)

■住所

■Mail(半角)

■電話番号

■緊急ご連絡者氏名1

■緊急連絡番号1

■緊急ご連絡者氏名2

■緊急連絡番号2

※は必須項目です。

【ご利用日】

■7月14日(土)

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみご入力下さい。

■お預かり人数

■ご利用時間

■お子さまの名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別
(記入例)
2名の場合
山田 花子(やまだ はなこ)
平成27年 5月3日生 3歳2ヶ月 女児
山田 太郎(やまだ たろう)
平成30年 6月12日生 5ヶ月 男児

【ご利用日】

■7月15日(日)

利用する

※上記「利用する」を選択した方のみご入力下さい。

■お預かり人数

■ご利用時間

■お子さまの名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別
(記入例)
2名の場合
山田 花子(やまだ はなこ)
平成27年 5月3日生 3歳2ヶ月 女児
山田 太郎(やまだ たろう)
平成30年 6月12日生 5ヶ月 男児

■その他、ご希望・ご質問等がございましたら入力下さい。