【託児室予約フォーム】

お申込みから予約完了までの流れ
1.フォームによる仮予約
2.仮予約完了後に利用料金をお振込ください。
託児利用規約はコチラ
3.お振込確認後、託児室運営会社(イシス)より
問診票をメールいたします。

4.予約完了となります。


※携帯メールの受信拒否設定をされている方へ
パソコンからのメールが受信できない設定になっている場合、
こちらから送信するメールを受信することができません。
お手数ですが「info@isis-co.com」からのメールが受信できるように設定の変更をお願いいたします。

■保護者氏名

■所属先(病院・クリニック名 等)

■住所

■Mail(半角)

■電話番号

■緊急連絡番号1

■緊急ご連絡者氏名1

■緊急連絡番号2

■緊急ご連絡者氏名2

※は必須項目です。

【ご利用日】

■12月16日(土)

※16日は参加申込人数が定員に達しましたので、キャンセル待ちとなります。

■キャンセル待ち

申し込む

※上記「申し込む」を選択した方のみご入力下さい。

■お預かり人数

■ご利用時間

■お子さまの名前(ふりがな)・生年月日・年齢・性別
(記入例)
2名の場合
山田 花子(やまだ はなこ)
平成25年 5月3日生 3歳6ヶ月 女児
山田 太郎(やまだ たろう)
平成28年 6月12日生 5ヶ月 男児

【ご利用日】

■12月17日(日)

※17日は参加申込人数/キャンセル待ちが定員に達しました。

■その他、ご希望・ご質問等がございましたら入力下さい。